Phytonadione รู้ไหมคืออะไร ???

    บทความนี้ไม่ได้มีอะไรมากมายครับเป็นบทความที่อยากให้ได้อ่านกันจริงเกี่ยวกับเรื่องของการใช้ Phytonadione หรือ Vitamin K ซึ่งเราไม่เคยสนใจเท่าไหร่ เวลาคนไข้ได้ Warfarin INR สูงเกิน Goal เราก็บอกแต่ว่าฉีด Vit K แต่เรารู้จริงๆรึเปล่าว่า Vitamin K นั้นฉีดเมื่อไหร่และมีอะไรต้องระวังรึเปล่า


INR เท่าไหร่ถึงจะฉีด Vitamin K
     ตามแนวทางของ Chest 2008 กำหนดการให้ Vitmain K ซึ่งสรุปเป็นข้อบ่งใช้ คือ ใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่ได้รับยา Warfarin ที่มีค่า INR มากกว่า 5 หรือมีการเกิด Bleeding

INR ตั้งแต่ 5 ถึง 9 
     ให้ยาทางการรับประทานในขนาดไม่เกิน 5 mg แล้ววัด INR ซ้ำในอีก 24 ชั่วโมง ซึ่งการให้ Vitamin K นั้นจะใช้มากในผู้ป่วยที่จำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดเร่งด่วนครับ แต่ถ้าผู้ป่วยไม่ได้ต้องเข้ารับการผ่าตัดหรือทำอะไรที่เสี่ยงกับเลือดออกให้หยุดยา 1-2 วันแล้ววัด INR ซ้ำดูก่อนว่าลดลงหรือไม่

INR มากกว่า 9 แต่ยังไม่มีการเกิด Bleeding 
     ให้ทางการรับประทานขนาด 5-10 mg ร่วมกับการหยุดยา Warfarin 1-2 วัน

Serious bleeding หรือ Life-threatening bleeding 
     จะให้ใช้ Vitamin K ในรูปแบบฉีดขนาด 10 mg iv infusion ครับ



การฉีด Vitamin K ต้องระวังอะไรบ้าง    
     Vitamin K เป็นสารที่ละลายในไขมันดังนั้นรูปแบบของยาฉีดนั้นจึงเตรียมให้อยู่ในรูป Colloid ซึ่งต้องใช้ Oil ในสูตรตำรับด้วย และเพราะมี Oil ในสูตรตำรับนี่ละครับเลยทำให้เกิด Anaphylactoid reaction ซึ่งเป็น ADR ที่สำคัญของการใช้ Vitamin K ในรูปแบบ IV

  
      ดังนั้นเวลาที่ฉีด Vitamin K จะต้องให้ยาแบบ Slow infusion เพราะถ้าให้ยาแบบ IV push มาเลยคนไข้เสี่ยงต่อการเกิด Anaphylactoid ได้ครับ



ได้ Vitamin K ฉีดไปแล้วผู้ป่วยที่ต้องเริ่มการรักษาด้วย Warfarin อีกครั้งต้องทำยังไง
     Vitamin K เป็น Vitamin ชนิดที่ละลายในไขมันได้ดีมากดังนั้น Half-life ของ Vitamin K ในร่างกายจะมีค่าระหว่าง 26-193 hr ก็ประมาณ 1-8 วันถ้าจะกำจัดออกจากร่างกายหมดต้องใช้เวลาประมาณ 3-5 half-life ดังนั้นผลของ Vitamin K จะคงอยู่ไปได้อีกประมาณ 1 เดือนหลังจากการฉีดยา ลองคิดดูสิครับว่ามี Vitamin K อยู่ในร่างกายตั้ง 1 เดือนแล้ว INR จะเป็นยังต่อ

INR ของผู้ป่วยก็ต่ำกว่าเป้าหมายอยู่แล้วครับ แต่เราต้องมาคิดเป็น 2 ประเด็นครับดังนี้

1. การเพิ่มขนาดยา Warfarin จะต้อง Monitor ค่า INR อย่างใกล้ชิดเพราะหลังจากการฉีด Vitamin K ไปแล้วค่า INR ได้ตามเป้าหมายจริงแต่พอครบ 1 เดือนซึ่ง Vitamin K น่าจะกำจัดออกไปหมดแล้วค่า INR ในตอนนั้นจะเป็นอย่างไรลองคิดดูนะครับแล้วเราจะทำยังไงต่อดี

2. ถ้าไม่เพิ่มขนาดยา Warfarin แล้วยอมให้ INR ไม่ได้ตามเป้าหมายเป็นระยะเวลา 1 เดือน ระหว่างช่วงที่รอให้ผลของ Vitamin K หมดไปนั้นผู้ป่วยมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด Embolism ได้หรือไม่

    คงเห็นแล้วนนะครับว่าเราคิดออกได้เป็น 2 ทางเลยจะตัดสินใจเลือกทางไหนนั้นขึ้นกับตัวเราและคนไข้ครับ แต่จากประสบการณ์ของพี่เภสัชกรที่เล่าให้ฟังนะครับ ผู้ป่วยที่ได้ Vitamin K นั้นในช่วง 1 เดือนหลังจากการฉีดจะคงขนาดยาเดิมไว้ก่อนแล้วตรวจวัดค่า INR ซ้ำอีกทีหลังจากผ่านไปแล้ว 1 เดือนแล้วค่อยเริ่มปรับขนาดยาในตอนนั้น

     สรุปแล้วการใช้ Vitamin K นั้นมีประเด็นที่เราต้องใส่ใจอยู่ 3 ข้อหลักนะครับซึ่งเป็นเรื่องที่เราไม่รู้กันจริง หรือถ้ารู้ก็จะรู้แค่ข้อ 1 อย่างเดียวเท่านั้นหลังจากนี้เราก็คงรู้จักกับ Vitamin K กันแล้วหวังว่าถ้าไปเจอผู้ป่วยที่ต้องฉีด Vitamin K จะประเมินได้ง่ายขึ้นนะครับ