เชื่อหรือไม่ผู้ป่วยจิตเวช อยากคุยกับเรามากกว่าคนไข้บางคนอีกนะ

    อันนี้ถือเป็นเรื่องที่ต่อจากของปอนด์ได้เลย เพราะเป็นประสบการณ์ที่ได้คุยกับผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบประสาทส่วนกลางเหมือนกันตั้งแต่ฝึกงานมาจำความได้ว่าจ่ายยาเกี่ยวกับโรคทางจิตเวชและความผิดปกติเกี่ยวกับระบบประสาทส่วนกลางไป 2-3 ครั้งเองล่ะครับและการจ่ายยาแต่ละครั้งเป็นการจ่ายยาให้กับ Caregiver ด้วย

    พอได้มาฝึกงานที่โรงพยาบาลที่อยุธยาเลยมีโอกาสได้คุยกับคนไข้จิตเวชและผู้ป่วย Alzheimer's มากขึ้นและได้คุยกับผู้ป่วยเองด้วย แล้วก็พบว่าผู้ป่วยเองก็พูดกับเราดีมาก (เหมือนที่ปอนด์เล่าให้ฟังเลย) ลองมาดูดีกว่าครับว่ามีเคสอะไรบ้าง


    เป็นผู้ป่วยชายไทยไม่สูงอายุมากครับ (ผมลืมจดมาแต่จากการประมาณไม่เกิน 60 ปีแน่) เป็นผู้ที่ต้องเข้ามารับคำปรึกษาอยู่แล้ว เนื่องจากเป็นผู้ป่วยที่ได้รับยาเทคนิคพิดศษและเป็นโรคเรื้องรัง ทีแรกผมก็ยังไม่รู้หรอกครับว่า ผู้ป่วยเป็นอะไรมา เราก็เริ่ม counseling เรื่องปัญหาที่พบ น้ำตาลสูง  uric สูงแต่ยังไมเป็น gout แล้วก็เรื่อง Compliance แต่จากการสังเกตผู้ป่วยไม่ค่อยสนใจที่ผมพูดเลยครับ แต่ดีที่มีภรรยามาด้วยและเป็นผู้ดูแลการใช้ยาทั้งหมด

    คุยไปได้ซักพักผมเริ่มถามตัวผู้ป่วยเกี่ยวกับอาการปวดที่เกิดจาก Gout ว่ามีหรือไม่ แล้วเค้าก็ไม่ตอบภรรยาเค้าเลยบอกว่า หมอบอกว่าผู้ป่วยเป็นโรคสมองเสื่อม ไม่ค่อยพูดค่อยจาแล้ว หลงลืมมากผมเลยถามไปว่าใช้ยาอะไรอยู่รึเปล่า เค้าบอกว่าเคยใช้ครับ แต่ตอนนี้เลิกไปแล้วผมก็เลยเริ่มถามถึงอาการของคนไข้และอาการข้างเคียงจากยา พอจะสรุปได้ประมาณนี้ครับ

     ผู้ป่วยไม่มีประวัติเคยเกิด Trauma เลยและไม่เคยมีประวัติ CVA เมื่อก่อนยังสามารถทำงานได้ตามปกติ แต่ตอนนี้ไม่สามารถทำงานได้แล้ว ชอบหลงๆ ลืมๆ เช่น ลืมปิดน้ำ ถ่ายไม่เป็นที่ ไม่ค่อยพูด ชอบไปนั่งที่หน้าบ้านคนเดียว แต่ยังจำคนในครอบครัวได้อยู่

    หลังจากที่หมอได้วินิจฉัยว่าเป็นสมองเสื่อมและให้ยาในเพื่อใช้ในการรักษา ซึ่งผู้ป่วยบ่นว่าแพงมาก ไม่สามารถเบิกได้ต้องจ่ายเอง ผู้ดูแลของผู้ป่วยจำชื่อยาไม่ได้จำได้แต่เป็นเม็ดสีส้ม (ผมมาตรวจประวัติภายหลังพบว่ายาตัวนั้น คือ Donepezil) แพทย์สั่งจ่ายยาให้ผู้ป่วย รับประทานครึ่งเม็ดวันละ 2 ครั้ง เช้ากับเย็น หลังจากทานไปแล้วอาการไม่ดีขึ้นเลย แถมนอนไม่หลับด้วยกินไปได้ไม่นานเลยเลิกทานไปเลย

    ตอนนั้นผมเองก็ไม่รู้ครับว่าผู้ป่วยได้รับยาอะไร ผมเลยได้แต่บอกว่ายาที่ใช้รักษามันอาจมีผลข้างเคียงได้ แต่หลังจากใช้ไปซักระยะอาการเหล่านั้นจะดีขึ้นเอง ถ้าผมรู้ตั้งแต่ตอนนั้นว่าผู้ป่วยได้รับยาอะไรหรือคิดซักนิดนึงแล้วถามอาการข้างเคียงที่เกิดขึ้น อาจจะพอเดาได้ครับว่าเป็นยาอะไร พอมารู้ภายหลังว่าเป็น Donepezil ซึ่งสามารถทำให้เกิด insomnia ได้เหมือนกันแถมเป็นตัวที่เกิด insomnia เยอะสุดเมื่อเทียบกับตัวอื่นๆ ด้วย

    อันนี้ถือเป็นความผิดพลาดของตัวเองด้วยครับ เพราะเราไม่ได้คิดถึงประเด็นเรื่อง ADR อื่นๆ ที่พอจะระบุได้และแตกต่างจากยาตัวอื่นๆ พอจะโทรไปบอกก็ไม่มีเบอร์โทรศัพท์ แต่ไม่เป็นไรครับเพราะเดี๋ยวผู้ป่วยก็มาพบแพทย์อีกไว้ค่อยแก้ตัวใหม่ (ฝากอีกผลัดให้ดูให้ครับ)

    อันนี้เป็นตัวอย่างแรกของผู้ป่วยที่ทานยาแล้วเกิดอาการข้างเคียง พอไม่มีใครบอกว่าเกิดจากยาได้ผู้ป่วยเลยไม่ทานยาต่อเพราะให้คำตอบว่า "ทานไปแล้วไม่ดีขึ้นเลย แถมเป็นหนักกว่าเดิมอีก" แล้วทุกคนคิดว่าเป็นหน้าที่ใครล่ะครับที่ต้องบอกก็พวกเรานี่ล่ะครับ คำพูดแค่ไม่กี่คำอาจมีความสำคัญกับคนไข้มากมายก็ได้ใครจะไปรู้จริงรึเปล่าครับ


    เป็นผู้ป่วยชายไทยอายุ 45 ปี เข้ามาห้องให้คำปรึกษาด้านยา ไม่มี Diagnosis มาให้แต่ดูจากยาคาดว่าผู้ป่วยเป็น Schizophrenia ครับและผู้ที่มารับยาก็เป็นผู้ป่วยเองด้วย จากลักษณะภายนอกดูไม่ออกเลยว่าเป็นผู้ป่วย เหมือนคนปกติทุกอย่าง รายการยาที่ผู้ป่วยได้รับมีตามนี้เลยครับ

    Haloperidol 2 mg 1x2 pc
    Valproic acid 500 mg OD hs

   สาเหตุที่ผู้ป่วยต้องทานยาเพราะว่า ผู้ป่วยมีอาการโวยวายโมโหร้าย และตอนที่มีอาการก็ไม่รู้ตัว เคยเข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลศรีธัญญามาก่อน หลังจากทานยาไม่มีอาการเหล่านั้นอีกแล้ว

   จากยาของผู้ป่วยเราก็พอเดา ADR และข้อบ่งใช้ของยาได้คร่าวๆ แล้วนะครับผมก็เริ่มถาม ถึงอาการสั่น มีกล้ามเนื้ออ่อนแรงหรือการเคลื่อนไหวช้าผิดปกติหรือเปล่า (ได้ Trihexyphenidyl ไปแก้แล้ว) รวมทั้งอาการผุดลุกผุดนั่ง (ได้ Propranolol ไปแก้แล้ว) แต่ที่สังเกตได้เองคือผู้ป่วยมีอาการปากสั่นเหมือนเคี้ยวอยู่ตลอดเวลาครับ (ผมเดาว่าอาจจะเกิด Tardive dyskinesia)

    แต่ยังไม่ได้ทำ intervention อะไรเลยเพราะไม่แน่ใจกับสิ่งที่ตัวเองคิดและผมถามผู้ป่วยแล้วผู้ป่วยก็บอกว่า สิ่งที่เป็นไม่ได้รบกวนชีวิตประจำวันอะไร ตอนนี้อาการที่ผมถามไปทั้งหมดก็ไม่มีแล้ว เหลือแต่อาการปากสั่นอย่างเดียว ผมเองไม่ได้ทำอะไรอีกในเคสนี้ นอกจากกำชับให้กินยาให้ครบและครั้งหน้าให้แจ้งแพทย์ด้วยว่ามีอาการปากสั่นมาก และรับประทานยาให้ครบ

   พอไปตรวจสอบประวัติแล้วก็พบว่าผู้ป่วยเคยได้รับการรักษาด้วย Trifluoperazine ตั้งแต่ปี 2543 แล้วก็มา Admit ได้ยา Haloperidol แบบฉีดที่โรงพยาบาลในปี 2549 แล้วหลังจากนั้นก็ได้รับยา Haloperidol มาตลอดจนถึงปัจจุบัน ส่วนยารักษา ADR จะไม่ได้ครับไม่ได้จดมาแต่ Trihexyphenidyl นั้นได้มาตั้งแต่เริ่มยาตัวแรก ส่วน Propranolol นี่ไม่แน่ใจครับ

    ถึงตรงนี้เราก็พอจะคาดเดาได้แล้วครับว่าอาการที่เกิดนั้นน่าจะใช่ Tardive dyskinesia จริงๆ เพราะเกิดหลังจากใช้ยาเป็นระยะเวลานานแล้ว อาการที่พบในผู้ป่วยรายนี้ คือ ปากสั่นๆ เหมือนเคี้ยวอยู่ และการได้ Anticholinergic ไม่ได้ช่วยให้อาการดีขึ้น

    จากเคสนี้คงพอจะเข้าใจขึ้นบ้างแล้วนะครับว่าผู้ป่วยจิตเวชที่ได้รับยาจนอาการเป็นปกตินั้นจะมีชีวิตเหมือนคนปกติคนนึงเลยล่ะครับ


Case 3  Psychosis, Dementia (แต่ไม่ได้ยารักษา Dementia)
   อันนี้ดีกว่าเคสอื่นครับ เพราะมี Dx มาให้ด้วยว่าเป็น Psychosis และ Dementia แต่ผู้ที่มารับยาไม่ใช่ผู้ป่วยครับเป็น Care giver ผู้ป่วยเป็นหญิงไทยคู่อายุ 75 ปี

   อาการที่ผู้ป่วยต้องได้รับการรักษา คือ ผู้ป่วยเริ่มพูดคุยคนเดียว และพยายามจะหนีออกจากบ้านเพื่อมาพบแพทย์คนนึงที่เคยรักษาให้กับตนเอง แต่แพทย์คนนั้นไม่ได้อยู่ที่โรงพยาบาลแล้ว แต่ผู้ป่วยก็ยังคิดว่าอยู่ ตอนกลางคืนจะชอบลุกขึ้นมานั่งคนเดียวแล้วพูด เหมือนมีคนอื่นอยู่ด้วย บางครั้งก็ตื่นมาร้องเพลงกล่อมเด็ก ยาที่ผู้ป่วยได้รับมีดังนี้ครับ

    Risperidone 2 mg 1.5x1 hs
    จากยาก็พิจารณาแล้วว่าอาการ Dementia แย่ลงแน่นอน เพราะ 1) ยารักษา Dementia แพงมากๆๆๆๆๆๆ 2) Dementia แย่ลงได้จาก Anticholinergic แต่นั่นยังไม่พูดถึงครับ ผมถามเรื่องสั่นก่อนเลยได้ความว่าเกิดเหมือนกันแต่ตอนนี้หายแล้ว เพราะสมัยก่อนที่เป็นจิตเภท ผู้ป่วยเป็น Parkinson's disease มาก่อนแล้วมีอาการสั่นเลยได้ Trihexyphenidyl รักษาอาการก็ดีขึ้นปัจจุบันไม่มีอาการแล้วแต่ก็ยังได้ยามาอย่างต่อเนื่อง ส่วน Dementia บอกไม่ได้ครับเพราะผู้ดูแลไม่รู้ว่าเป็นยังไง ก็บอกว่ายังเหมือนเดิมยังจำคนในบ้านได้ทุกคน

    แต่กิจวัตรประจำวันอื่นๆ ไม่ได้ถามครับ (อันนี้พลาดอีกแล้วเพราะถ้า Dementia แย่ลงความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันจะลดลงด้วย) แต่อาการข้างเคียงที่เกิดจาก Risperidone ไม่เกิดครับ (เน้น EPS ครับ) ผู้ป่วยก็บอกว่าไม่มี แต่โดยรวมยา Risperidone เหมาะกับการใช้ในการรักษาอาการ Non-cognitive ในผู้ป่วย AD มากที่สุดครับ (แต่ถ้าอาการ Psychosis เกิดจาก PD ล่ะไม่ดีแน่นอน) ก็เลยแนะนำเรื่องการสังเกตอาการสั่นแล้วก็อาการที่เคยเป็นว่ากำเริบมากขึ้นไหม และให้ทานยาให้ครบสม่ำเสมอ

    พอได้ไปค้นประวัติก็แปลกใจอยู่เหมือนกันนะครับว่า ผู้ป่วยได้รับการ Dx ว่าเป็น PD แล้วก็มีอาการ Psychosis ที่หลัง ยาตัวแรกที่ผู้ป่วยได้รับ คือ Haloperidol เลยสั่นกันหนักเลยทีนี้ (ไม่เหมาะเลยในคนไข้ที่เกิด PD) หลังจากนั้นก็เปลี่ยนการรักษาเป็น Risperidone เมื่อไม่นานมานี้ (ประมาณปีที่แล้ว) อาการสั่นก็ดีขึ้นครับ และยังควบคุมโรคได้อยู่

    ครั้งนี้เขียนซะยาวเลยเพราะนานๆได้เขียนซักทีนึง (ช่วงนี้ Present ทุกอาทิตย์ครับ) จากทั้ง 3 เคสต้องบอกได้เลยว่าถ้าได้ไปฟังผู้ป่วยเล่าเรื่องโรคของเค้าเอง จะน่าสงสารมาก เพราะบางครั้งก็ไม่มีใครมาบอกว่ากินยาไปแล้วต้องเป็นยังไงบ้าง ต้องกินนานเท่าไหร่ อย่างที่ผมบอกไปแล้วครับว่าคำพูดไม่กี่คำที่เราเห็นว่าไม่สำคัญมันอาจมีความหมายกับผู้ป่วยมากๆ อย่างผู้ป่วยรายแรก หมายถึง compliance ในการทานยาและผู้ป่วยอาจมีอาการดีขึ้นมาก็ได้ถ้าตอนนี้ทานยาอย่างสม่ำเสมอ

    แต่ผมบอกได้เลยว่าไม่ต้องเข้ามาศึกษาอะไรอย่างจริงจังหรอกครับ เอาแค่เรื่องพื้นฐานที่เราเรียนมาก็พอแล้ว (เรื่องที่เภสัชอย่างเราๆ ควรรู้) แค่บอกคนไข้ว่า กินยา Haloperidol แล้วอาจมีอาการสั่นได้ แต่แพทย์ให้ Trihexyphenidyl ไปแล้วเพื่อบรรเทาอาการ หรือการบอกว่า Propronolol นี้ไม่ใช่ยาลดความดันแต่เป็นยาที่ช่วยแก้อาการผุดลุกผุดนั่ง แค่นี้คนไข้ก็จะเห็นคุณค่าของเรา และมีความศรัทธาในตัวเรามากขึ้นแล้วครับ (เวอร์ไปไหมเนี่ย)

    ก็จากทั้ง 3 เคสนี้ก็ต้องบอกก่อนเลยว่าถ้าคนไข้ได้รับการรักษาจนเป็นปกติ ก็เหมือนคนปกติทั่วไป และเชื่อเถอะครับว่าถ้าเราช่วยคนไข้ได้ 1 คน คนนั้นอาจเป็นบุคคลที่มีค่าก็ได้ ใครไม่เคยดูเรื่อง "Beutiful mild" ต้องไปดูครับแล้วจะเข้าใจ ที่ต้องบอกว่าผู้ป่วยอยากคุยกับเรา เพราะส่วนนึงผมคิดว่าเค้าเองก็อยากเล่าปัญหาหรืออยากระบายบ้างล่ะครับ ลองคิดดูสิครับเวลาไปรับยา มีคนไข้ตั้งเยอะจะมีเวลาคุยกับคนไข้ซักกี่นาทีกัน จริงไหมครับ

    ที่สำคัญอย่ากลัวคนไข้ครับ คิดว่าเป็นคนปกติคนนึง อย่างที่บอกล่ะครับการ Counseling เป็นทักษะยิ่งเราเรียนรู้ ค้นคว้า และฝึกฝน เราจะสามารถมองปัญหาได้ชัดเจนและครอบคลุมมากยิ่งขึ้น แล้วคนที่ได้ประโยชน์ก็เป็นตัวของคนไข้เองครับถึงแม้ว่าจะได้คุยกับคนไข้แค่ 3 เคสแต่ก็ถือว่าได้เรียนรู้อะไรเยอะเลยครับโดยเฉพาะว่าเราต้องเพิ่มเติมอะไรอีกบ้าง

    สำหรับเรื่องยาวๆ อ่านแล้วอย่าเพิ่งเบื่อละกันนะครับ แล้วถ้ามีเคสอะไรก็จะเอามาเล่าสู่กันฟังอีกนะครับ (อันนี้ยังขาด Parkinson's disease นะครับเอาไว้คราวหน้าแล้วกัน)