Thursday, May 17, 2012
เรียนจากOff-label แล้วย้อนไปหาความรู้พื้นฐาน
หลังจากห่างหายจากการอัพเดต iPharmD ไปนานวันนี้มีประเด็นนึงที่อยากมานำเสนอให้ได้อ่านกันครับในเรื่อง off label indication สำหรับความเห็นส่วนตัวในตอนแรกนั้นคิดว่า off label เป็นเรื่องที่ยากเพราะมันมีเยอะไปหมดเลยล่ะครับ แต่ว่าถ้าเราลองมาดูข้อบ่งใช้ของยาที่เราใช้บ่อยๆ จะพบว่ายาหลายมีการใช้ตามการศึกษาที่มีโดยที่ไม่ได้รับการรับรองข้อบ่งใช้มาก่อน
ก่อนที่จะไปทำความเข้าใจเรื่อง off label นั้นผมมีความเชื่อว่าการใช้ยาเพื่อการรักษาผู้ป่วยนั้นจะต้องมีพื้นฐานข้อมูลที่เป็นเหตุและผลมาก่อน แต่ว่าเป็นการยากที่เราจะเข้าใจเรื่องราวทั้งหมดได้ ดังนั้นถ้าเราจะเข้าใจวิธีการใช้ยา off label เพื่อที่จะสามารถให้ข้อมูลแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้องและเป็นไปในแนวทางเดียวกันทั้งหมด แต่ก่อนที่จะไปส่วนอื่นๆ ผมอยากจะแนะนำแหล่งที่จะค้นหาข้อมูลของ off label ได้ตามหนังสือด้านล่างเลยครับ
- Drug information handbook
- Drug fact and comparison
- Clinical drug data
หนังสือที่มีข้างต้นที่จะได้ใช้กันบ่อยๆ ก็คือ Drug information handbook ซึ่งราคาไม่แพงมาและมีให้ใช้ได้เมื่อต้องการใช้ รวมทั้งฐานข้อมูล เช่น micromedex แต่ในกรณีที่หาข้อมูลจากหนังสือไม่ได้ อาจเนื่องจากว่ามีการศึกษาใหม่ที่ได้รับการตีพิมพ์แต่ยังไม่ได้อัพเดตลงในหนังสือก็ได้ ดังนั้นข้อมูลของอื่นๆ จะต้องสืบค้นจากฐานข้อมูล เช่น Pubmed โดยตรง
เกริ่นซะนานทีนี้เรามาเข้าประเด็นกันดีกว่าครับ เพื่อที่จะเข้าใจถึง off label indication จำเป็นที่จะต้องเข้าใจความรู้พื้นฐาน 2 ส่วนครับโดยจะแบ่งได้ดังนี้
1. Medication profiles
อันนี้เป็นหน้าที่ของเราโดยตรงครับ ที่จะต้องทำความเข้าใจข้อมูลของยาอย่างครบถ้วน แต่ถ้ามันมากจนจำไม่ได้ก็ไม่เป็นไรครับ ขอแค่เรารู้ว่าถ้าต้องการข้อมูลนี้จะต้องไปค้นจากแหล่งอ้างอิงใดก็พอแล้วในส่วนนี้มีสิ่งที่ต้องพิจารณาก่อน คือ กลไกการออกฤทธิ์ของยาและผลที่เกิดขึ้น ซึ่งจะทำให้เราประเมินการใช้ยาและรู้ว่ายาตัวนี้ให้ไปเพื่อรักษาโรคอะไร ประโยชน์ที่สำคัญอย่างหนึ่ง คือ เราสามารถแจ้งผู้ป่วยได้ถูกต้องและเป็นไปในแนวทางเดียวกันทั้งหมด
ส่วนต่อมาที่ต้องรู้ คือ อาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญของยาแต่ละตัว เพื่อเพราะบางครั้งการรักษาผู้ป่วยก็มีการนำอาการข้างเคียงของยามาใช้ยาในการรักษาอย่างได้เหมือนกัน ทั้งนี้ในส่วนของความรู้เรื่องยานั้นหาข้อมูลได้ไม่ยากครับ ผมเชื่อว่าทุกคนสามารถหาข้อมูลได้แน่นอน
2. Disease
สำหรับข้อมูลในส่วนของโรคนั้น ไม่ต้องเข้าใจไปถึงกระบวนการวินิฉัยของแพทย์ล่ะครับ ข้อมูลที่สำคัญสำหรับเราก็ คือ โรคนี้คืออะไร และมีพยาธิสรีรวิทยาการเกิดอย่างไร เพื่อที่จะได้โยงข้อมูลของยาเข้ากับโรคที่ต้องการรักษาได้ ทั้งนี้เนื่องมาจากยาบางตัวที่ได้รับการรับรองจาก US-FDA นั้นไม่มียาตัวดังกล่าวในประเทศไทย ทำให้เราต้องใช้ยาที่มีในกลุ่มเดียวกันทดแทนไปซึ่งถือว่าเป็นการใช้ยาตาม off label เช่นกันถ้าลองอ่านข้อมูลข้างต้นก็คงยังไม่เห็นภายเท่าไหร่เอาเป็นว่าหลังจากอ่านกรณีศึกษาแล้วจะทำให้เข้าใจเรื่องได้มากขึ้นครับ
Case 1
ผู้ป่วยชายสูงอายุได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ED with premature ejaculationยาที่ผู้ป่วยได้รับ ได้แก่ Viagra(sildeafil), และ Prozac(fluoxetine)
คำถาม คือ ถ้าจะจ่ายยาเราคิดว่าแต่ละตัวให้ไปเพื่อรักษาอะไรบ้าง???
เราลองมาพิจารณาทีละประเด็นครับ อย่างแรกให้ลองพิจารณาไปที่ตัวโรคของผู้ป่วยก่อนโดยยึดตามที่แพทย์วินิจฉัยเป็นหลัก ผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น ED with premature ejaction อาการแสดงของโรคก็ คือ ภาวะที่อวัยวะเพศไม่แข็งตัวและมีการหลั่งเร็วร่วมด้วย
ส่วนต่อมาก็มาดูที่ยาที่ผู้ป่วยได้รับกันว่าครบตามข้อบ่งใช้หรือไม่นะครับ สำหรับการใช้ Viagra นั้นใช้สำหรับรักษา ED ซึ่งมีข้อบ่งใช้ตาม US-FDA แน่นอนแต่ไม่ได้มีข้อมูลว่าสามารถรักษา delayed ejaculation ได้ แล้ว Prozac อีกตัวจะให้ไปเพื่ออะไรดี???
ถ้ายังนึกไม่ออกก็ลองคิดก่อนครับว่า Prozac หรือ fluoxetine เป็นยากลุ่ม SSRI มีข้อบ่งใช้ในการรักษาภาวะซึมเศร้าเป็นหลัก อาการไม่พึงประสงค์ของยา เช่น Nausea/Vomiting, Insomnia, Delayed ejaculation
จากข้อมูลตรงนี้ร่าจะเริ่มมองออกกันแล้วนะครับว่าผู้ป่วยรายนี้ได้รับ Prozac ไปเพื่อรักษา premature ejaculation โดยใช้อาการข้างเคียงจากการใช้ยา Prozac ซึ่งจะ delayed ejaculation ได้ครับแต่ถ้าหลายๆ คนเห็นยาตัวอื่นๆ เช่น Zoloft, Lexapro ก็ให้ลองคิดตามแบบนี้ดูนะครับ เพราะว่ายากลุ่มนี้มีอาการไม่พึงประสงค์เหมือนๆ กันและคาดว่าจะนำมาใช้ในการรักาษาได้
Case 2
ผู้ป่วยหญิงมีอาการปัสสาวะกระกปริดกระปรอยและแสบขณะปัสสาวะยาที่ผู้ป่วยได้รับ คือ Cardura XL(doxazosin), flavoxate,............... (มียาอื่นๆ อีก)
สำหรับกรณีนี้เราต้องมาพิจารณาถึงตัวโรคก่อนครั้บ ถ้ามีข้อมูลให้แค่นี้ สิ่งแรกที่ต้องทำคือ หาข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับยาที่เราสงสัยก่อนนะครับ คือ Cardura XL หรือ doxazosin ก่อนว่ามีเหตุผลอะไรที่มีการสั่งใช้ให้แก่ผู้ป่วยรายนี้ทั้งๆ ที่ปกติแล้วจะใช้ในการรักษาภาวะ BPH ซึ่งจะเกิดในผู้ชายแต่ผู้ป่วยรายนี้เป็นผู้หญิง
อยากแรกเลย คือ มีโรคอะไรหรือไม่ที่พอจะทำให้ตัดสินใจใช้ยาตัวนี้ได้ ถ้าเราซักประวัติเพิ่มเติมแล้วผู้ป่วยไม่ได้เป็นโรคความดันโลหิตสูง ก็ดูไม่เหลืออะไรให้ใช้แล้วแต่อย่าเพิ่งตัดสินใจอะไรไปก่อนที่จะดูข้อมูลส่วนต่อไปครับ
อาการสำคัญของผู้ป่วยก็คือ มีปัสสาวะกระปริดประปรอยและปวดขณะปัสสาวะ แต่ถ้าลองดูแล้วไม่มี antibiotics และครั้งที่แล้วที่มาพบแพทย์ก็ได้รับยาตัวนี้กลับไปด้วยก็ลองคิดเล่นๆ ดูนะครับว่ายากลุ่ม alpha-1 blocker ยับยั้งการทำงานของ alpha-1 receptor ซึ่งจะช่วยในการคลายตัวของ uretral sphincter ทำให้ลด obstruction และช่วยผู้ป่วยปัสสาวะได้ในเมื่อผู้ชายก็มี uretral sphincter ดังนั้นผู้หญิงเองก็มีเช่นกัน ดังนั้นข้อบ่งใช้ที่น่าจะเป็นไปได้ คือ ช่วยเพิ่ม urinary flow ในผู้ป่วยรายนี้
ถ้าเราลองไปสืบค้นข้อมูลจะพบว่ายา Harnal OCAS(tamsulosin) เองมี off label ในการรักษาภาวะ bladder outlet obstruction และถ้าโรงพยาบาลไม่มี Harnal OCAS แพทย์ก็มีความจำเป็นต้องใช้ยา Cardura XL แทน
สำหรับกรณีนี้จะเห็นได้ว่าเราสามารถเอาความรู้ในเรื่องกลไกการออกฤทธิ์ของยามาประเมินการใช้ยาได้ และช่วยให้เราแจ้งข้อบ่งให้แก่ผู้ป่วยได้ถูกต้อง
Case 3
สำหรับเคสนี้เป็นผู้ป่วยชายสูงอายุมีประวัติดื่มแอลกอฮอล์เป็นประจำผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น cirrhosis with UGIB and ascites
ยาที่ผู้ป่วยได้รับ คือ Inderal(propranolol), Duphalac(lactulose), Aldactone(spironolactone) และ Lasix(furosemide)
สำหรับเคสนี้ไม่เฉลยนะครับให้ลองไปคิดเล่นๆ ดูว่าแต่ละตัวมีข้อบ่งใช้อะไรบ้าง สำหรับข้อมูลผมเชื่อว่าหาได้ไม่ยากแน่นอน
สำหรับเรื่องของการใช้ยาตาม off label นั้นนอกจากสิ่งที่เราพิจารณาข้อมูลพื้นฐานแล้วถ้ามีเวลามากพอก็ควรที่จะหา evidence base อื่นรับรองประสิทธิภาพในการใช้ยาด้วย นอกจากนี้การที่เราเข้าใจวิธีการใช้ยา off label ยังช่วยให้เราแจ้งข้อมูลแก่ผู้ป่วยได้ถูกต้องและไม่ต้องถูกผู้ป่วยตอบกลับมาว่า "ไม่ได้เป็นโรคนี้แล้วจะให้ยามาทำไม"
หวังว่าเรื่องนี้คงเปิดมุมมองหรือเป็นแนวคิดในการดูแลผู้ป่วยให้กับทุกคนๆ ได้มากขึ้นนะครับ
