Application of pharmacology in pharmaceutical care

     เห็นชื่อเรื่องเป็นภาษาอังกฤษ อย่าคิดกันนะครับว่าจะมีสาระมากๆ เลยเพราะจริงๆ แล้วอยากเล่าให้เห็นมากกว่าว่าการที่เรารู้ Pharmacology มีประโยชน์อย่างไร ก็จะแทรกความคิดเห็นส่วนตัวเข้าไปบ้างอ่านๆ กันแล้วก็ลองคิดตามดูแล้วกันนะครับ ว่าจริงรึเปล่า

   สำหรับ เภสัชอย่างเราๆ รู้เรื่องอะไรบ้างง่ายนิดเดียว เราต้องรู้เรื่องยาแล้วก็ต้องเอาไป Apply ใช้ให้ถูกต้องกับคนไข้จริง สำหรับครั้งนี้จะเน้น Pharmacology ล้วน เพราะว่าเป็นเรื่องที่เภสัชควรรู้ดีที่สุด เพราะถ้าเภสัชไม่เอา Pharmacology มาดูคนไข้ใครจะทำ

    Pharmacology กับการนำไปใช้ในทาง Clinic นั้นบางครั้งเป็นอะไรที่เราคาดไม่ถึงกันถ้าไม่มีใครมาชี้ประเด็นให้เห็นว่าต้องใช้ยังไงและอย่างไร รวมทั้ง Pharmacology นี่ล่ะจะเป็นตัวที่ทำให้เราไป Intervention กับแพทย์ได้ดีที่สุด เพื่อความเข้าใจกันง่ายขอเขียนทีละเรื่องดีกว่าครับ

     เวลาที่อ่านแนวทางการรักษาจะอ่านอย่างไรให้ดูว่าเรามีความรู้ดูเป็นเภสัช หรือจะเอา Guideline มา Present อย่างไรให้ดูเป็นเภสัช ไม่ใช่ตู้เก็บ Evidence base เคลื่อนที่ ที่เอาแต่พูดว่าการศึกษานี้บอกว่าแบบนี้เลยใช้ได้

    ก่อนอื่นเลยสิ่งที่เราต้องเข้าใจ คือ Pathophysiology ของโรคนั้นๆ ว่ามีกลไกการเกิดอย่างไร ไม่ต้องเอาให้ลึกมากมาย เอาแค่ Basic พื้นฐานก่อนเพื่อจะได้เข้าใจในตัวของโรคและเข้าใจว่ายาไปมีบทบาทอะไรได้บ้าง

    ทีนี้ยกตัวอย่างง่ายของการรักษา CHF ว่าทำไม Guideline จึงแนะนำ ACEIs (อันนี้เป็นตัวอย่างที่ง่ายที่สุดของพื้นฐาน Pharmacology) คำตอบ คือ การเกิด CHF ร่างกายจะเกิดการปรับตัวโดยเพิ่มการกระตุ้นระบบ RAAS ซึ่งมีผลให้เกิด Remodeling ของหัวใจได้ ดังนั้นการให้ยา ACEI จึงเป็นการยับยั้งการทำงานของระบบ RAAS บางส่วนและมีผลดีต่อมา คือ ลดการเกิด Remodeling ของหัวใจทำให้อาการของ CHF ดีขึ้นได้อันนี้เป็นพื้นฐานง่ายที่ใช้ Pharmacology มาอธิบายถึงการใช้ Guideline ใน CHF

    อีกตัวอย่างนึงเป็น คือ Antibiotics เวลาที่อ่าน Guideline ของ Antibiotics จะเห็นว่ามีการสรุปเชื้อที่เป็นสาเหตุก่อโรคเอาไว้เต็มไปหมด อ่านไปจนถึง Treatment ลองผิดดูแล้วลองคิดยาที่มี Spectrum ครอบคลุมเชื้อที่เป็นสาเหตุของโรคดู แล้วดูสิว่าที่เราคิดกับที่มีในนั้นตรงกันจริง (ถ้าเราจำ Spectrum ถูกนะ ><) เพราะงั้นเวลาที่เราไปพูดหรือ Intervention อะไรจะง่ายขึ้นหรือถ้าแพทย์ให้ยาไม่ตรงตาม Guideline แล้วดูสิว่า Spectrum ได้รึเปล่า จะได้วิจารณ์ง่ายๆ เวลาทำ SOAP

   อันนี้แค่ตัวอย่างที่เป็นส่วนน้อย เพราะว่ายังมีรายละเอียดอีกมากมายเลยใน Guideline ไว้ว่างๆ จะมาเขียนเรื่อง Guideline โดยเฉพาะเลยแบบที่เข้าใจแล้วไปประยุกต์ได้จริง

    อันนี้เต็มเลยเพราะว่า Type A ADR นั้นสามารถอธิบายได้ด้วยกลไกการออกฤทธิ์ของยาล้วน ซึ่งเภสัชเองก็ต้องรู้ Pharmacology ของยาตัวนั้นๆ ก่อนว่ามีกลไกทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้หรือไม่ เพราะถ้ามีกลไกชัดเจนจะได้มาประเมินต่อไปอีกกว่า อาการไม่พึงประสงค์นั้นลด Dose ดีขึ้นรึเปล่า หรืออธิบายได้มีกลไกการออกฤทธิ์ชัดเจนแต่ไม่สัมพันธ์กับขนาดของยาก็มี อย่างเช่นการเกิด Constipation ในการใช้ Opioid

    การรู้กลไกในการเกิด Type A ADR จะทำให้เราคุยกับคนไข้ได้ง่ายขึ้นด้วย เพราะเราจะสามารถซักอาการไม่พึงประสงค์ที่ชัดเจนแล้วชี้แจงให้คนไข้ทราบอย่างถูกต้องว่า อาการนี้เป็นอาการจากยาสามารถหายได้เองหรือไม่ ถ้าไม่หายจะช่วยป้องกันยังไงดี อันนีัก็อเป็นจุดนึงล่ะครับที่เราเอา Pharmacology มาใช้ซะเยอะเลย


    อันนี้เป็นเรื่องใหญ่เลยครับ เพราะว่าเราต้องแปลภาษาที่เป็นเภสัชให้ผู้ป่วยฟังเข้าใจง่ายเอาไปใช้ได้จริง ลองนึกที่มาที่ไปของคำพูดที่ให้กับคนไข้สิครับว่าเป็นยังไงบ้าง ผมขอยกตัวอย่างการแนะนำการใช้ Antidepressant ดีกว่านะครับ (เป็นข้อสอบที่เราเคยทำกันมาแล้ว)




    อธิบายกันดีกว่าครับว่าทำไมต้องกินนาน เพราะการใช้ Antidrpressant บางตัวจะเพิ่มการสร้าง BDNF ทำให้กระตุ้นการเจริญเติบโตของ Neuron ใน Hippocampus ซึ่งกระบวนการดังกล่าวต้องใช้เวลาอย่างน้อง 4 สัปดาห์จึงจะเป็นผลการรักษา การเพิ่มขึ้นของ Serotonin จะทำให้ 5-HT ไปจับกับ 5-HT receptor ทำให้เกิดอาการไม่พึงประสงค์ คือ นอนไม่หลับและอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ (อย่าลืมนะครับว่า Antidepressant ทุกตัวไม่ทำให้เกิด Insomnia เวลาจ่ายยาดูดีด้วยนะครับ)

   
    อีกตัวอย่างเช่น "ยาแก้ปวดนี้ในช่วงแรกต้องรับประทานวันละ 3 ครั้งหลังอาหารไปเป็นระยะเวลา 3-5 วันก่อนหรือจนกว่าอาการบวมแดงที่เกิดขึ้นจะลดลง จากนั้นเมื่อหายปวดแล้วจึงรับประทานเมื่อเวลาที่มีอาการปวด"

    อันนี้เป็นเรื่องการใช้ NSAIDs โดยช่วงแรกที่มีอาการอักเสบจะต้องใช้ยาแบบ Around the clock เพื่อยับยั้งการทำงานของ COX enzyme ที่ใช้ในการสังเคราะห์ PG ซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการอักเสบได้หลังจากนั้นเมื่อผ่านไป 3-5 วันอาการอักเสบที่ลดลงนั้นสามารถปรับเปลี่ยนการใช้ยาจาก Around the clock เป็นแบบ prn ได้

    เอาแค่ 2 ตัวอย่างก่อนนะครับ เพราะมีอีกเยอะที่อยากเล่าแต่นึกไม่ค่อยออกเท่าไหร่ อันที่ยกมาเป็นอะไรที่เจอได้เหมือนกันครับ

    จากทั้งหมดเลยจะเป็นว่าคำพูดที่เราให้คำแนะนำไปนั้นมีที่มาที่ไปเสมอ แต่เรารู้รึเปล่าว่ามีที่มาที่ไปยังไง ถ้าเรารู้เราเข้าใจ เราจะสามารถให้คำปรึกษาได้อย่างครบถ้วนมากขึ้นซึ่งเป็นผลดีกับผู้ป่วยเองด้วยครับ เพราะว่าผู้ป่วยจะมีทัศนะคติที่ดีกับเราและเห็นคุณค่าของเภสัชกรมากขึ้นด้วย

    จากที่เขียนมาคงเห็นภาพพอสมควรแล้วนะครับว่า Pharmacology ในการดูแลผู้ป่วยนั้นจะต้องทำอะไรบ้างและทำอย่างไรจึงจะแสดงถึงบทบาทของวเราอย่างชัดเจน

ป.ล. อันนี้เขียนแบบเร็วๆ แต่ว่าถ้าขาดเหลืออะไรจะมาเพิ่มเติมให้ทีหลังหรือถ้าอยากให้เล่าเรื่องอะไรเพิ่มเติมบอกได้เลยนะครับ