Diagnosis medication (R/O medication) เป็นเรื่องที่ควรจะทำไม่ใช่หรือ

     อันนี้เป็นเรื่องที่ผมและเพื่อนๆ ทุกคนได้รับการปลูกฝังมาตั้งแต่ตอนเรียนและเป็นบทบาทที่สำคัญของเภสัชกร ในการทำงานเลยก็ว่าได้ครับสำหรับเรื่อง R/O medication นั้นเป็นสิ่งที่เราต้องอาศัยการฝึกคิดบ่อยก็เหมือนกับการ Counseling ที่ต้องอาศัยประสบการณ์ในการคุยกับคนไข้เช่นกัน

    ทำไมผมต้องเขียนว่า R/O medication ลองนึกถึงแพทย์ 1 คนสิครับว่าเมื่อเขารับผู้ป่วยมาด้วยอาการสำคัญ 1 อย่างแล้วเขาต้องทำการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการหลายอย่างเพื่อทำการ R/O โรคของผู้ป่วย แล้วจึงให้การรักษาที่ตรงกับโรคนั้นๆ ทีนี้มาดูเราบ้างครับการ R/O medication ก็เหมือนกันเราก็ต้องอาศัยการวินิจฉัยของแพทย์ ผลการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเข้ามาใช้ในการเลือกยาที่เหมาะสมกับคนไข้คนนั้นเป็นรายบุคคลไปเพื่อจะได้ประเมินว่าการใช้ยานั้นเหมาะสมกับผู้ป่วยแล้วหรือยัง ถ้ายังไม่เหมาะสมจะแก้ไขยังไงดี

    การ R/O medication นั้นเปรียบเสมือนการเอายามาใส่ตะแกรงแล้วร่อนตะแกรงนั้นจนกว่าจะได้ยาที่ดีที่สุด การจะทำแบบนั้นได้ต้องอาศัยความรู้ทางยาอย่างมากร่วมกับ แนวทางการรักษาและพยาธิสภาพของโรค (ที่เกี่ยวกับยาจริงว่าจะใช้ไปเพื่ออะไร) แต่ไม่ใช่ว่าการ R/O medication จะไม่มีแนวทางหรือหลักการให้เลยนะครับ การ R/O medication ง่ายๆเลยก็ใช้หลักการของ IESACตามนี้เลยครับ

    เราต้องรู้ก่อนว่ายานั้นมี Indication ในผู้ป่วยรายนี้หรือไม่รวมทั้งข้อมูลที่เป็น Off label ด้วยนะครับ ซึ่งเราต้องใช้ความรู้พื้นฐานด้วยในการอธิบายว่ายาตัวนี้มี Indication ในโรคนี้หรือไม่เพราะยาบางตัวไม่ได้แนะนำใน Guideline เสมอไป
    ตัวอย่างที่เห็นกันขัดเจนเลย คือ การใช้ Senokot ในผู้ป่วย IHD ซึ่งไม่มีใน Guideline เลยแต่เราจะสรุปว่าไม่มีข้อบ่งใช้ก็คงไม่ได้ เพราะ การเกิด Constipation จะทำให้ผู้ป่วยต้องอาศัยแรงในการเบ่งถ่ายซึ่งจะทำให้เพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจแล้ว ทำให้ Oxygen demand ของหัวใจเพิ่มสูงขึ้นผู้ป่วยอาจมีอาการเจ็บแน่นหน้าอกกำเริบขึ้นมาได้แล้วเราจะสรุปว่ายา Senokot ไม่มีข้อบ่งใช้รึเปล่าในผู้ป่วย IHD

    เมื่อเรารู้ว่ามี Indication หรือไม่แล้วเราก็ต้องมาถึงส่วนของการประเมินประสิทธิภาพของยากันแล้วว่ายาตัวไหนดีกว่ากันเพราะอะไร ตรงข้อนี้ล่ะครับเป็นการแสดงถึงบทบาทของเราเลย เพราะต้องอาศัยความรู้พื้นฐานในการอธิบายเลยว่ายาตัวนี้ดีกว่าตัวนี้เพราะอะไร หรือใช้อธิบายด้วยว่าทำไมเราถึงเลือกใช้ Dosage form นี้ในการรักษา


     อย่างที่บอกไปตั้งแต่บทความแรกแล้วว่าเภสัชต้องมาคู่กับ Pharmacology เสมอในข้อ Efficacy นั้นการใช้ Pharmacology ในการ R/O medication เป็นเรื่องที่ง่ายมากๆ เลยครับเพราะส่วนมากยาการตัดสินยาจาก Pharmacology จะทำให้เห็นแนวโน้มว่ายาตัวไหนมีประสิทธิภาพหรือ เหมาะสมกับผู้ป่วยมากที่สุด ดังนั้นเวลาที่ทำงานจริงอย่าเลือกยาขึ้นมาเลยเพียง 1 ตัวให้หาเหตุผลก่อนว่าทำไมถึงเลือกตัวนี้ ทำไมไม่เลือกตัวอื่นๆ

     ตัวอย่างที่เห็นง่ายเลยก็คือ การเลือกใช้ Corticosteroid ในการรักษาภาวะ Asthma หรือ COPD exacerbation ทั้งๆ ที่ยา Corticosteroid มีตั้งแยะเยอะทำไมใช้กันแค่ Dexamethasone หรือ Prednisolone ทีนี้เราต้องกลับไปที่ความรู้พื้นฐานกันก่อนครับว่า Corticosteroid แตกต่างกันยังไงจากตารางด้านล่าง


     เนื่องจากในช่วงที่มีการเกิด Exacerbation จะมีการเกิด Inflammation มากที่สุดเพราะงั้น การเลือกใช้ยา Corticosteroid จึงต้องการฤทธิ์ที่มี Inflammation มากเพื่อลด Inflammation ที่เกิดขึ้นภายในหลอดลม (เห็นรึเปล่าครับPharmacology ล้วนๆ) ดังนั้นยาที่ควรเลือกใช้ คือ Dexamethasone เพราะมี Anti-inflammatory potency สูงที่สุด แล้วถ้าถามว่าคนไข้ใช้ Prednisolone ได้ไหมตอบว่าได้ครับ แต่ต้องดูคนไข้ตอนนั้นด้วยว่ากินได้รึเปล่าถ้ากินได้อยากเปรียบเป็น Prednisolone แบบ Oral ก็ทำได้เช่นกันแต่ก็ต้องปรับขนาดยาให้เทียบเท่ากับ Dexamethasone ด้วยนะครับ

    อันนี้ตัวอย่างที่เห็นกันได้ชัดเจนเลยว่าจะเลือกยาตัวไหนเพราะ อะไรเห็นไหมครับว่า Pharmacology เองก็มีความสำคัญมากเลยในการตอบโจทย์เรื่องนี้

    แต่ถ้าเราพยายามทำการ R/O medication โดยใช้ความรู้ทาง Pharmacology ไปแล้วยังไม่สามารถตัดยาได้เราก็ต้องมาพึ่ง Evidence base กันแล้วครับเพื่อจะได้ดูว่ายาตัวไหนมีประสิทธิภาพมากกว่ากันในการนำไปใช้จริงๆ แล้วสุดท้ายก็ค่อยมาอ้างว่าจากการศึกษาบอกว่าอะไร จะนำมาใช้อย่างไรกัน

    เป็นอีกส่วนหนึ่่งที่จะใช้ในการ R/O ได้ครับหลังจากที่เรากรองยาทั้งหมดผ่านในหัวข้อ Efficacy มาแล้วว่ายาที่เราเลือกนั้นมีประสิทธิภาพเท่ากันจริงจึงมาทำการ R/O ต่อโดยการใช้เรื่องของ Safety ในการตัดสิน

     ตัวอย่างเช่นว่าการใช้ Opioid ในการรักษา Pain ของผู้ป่วยถ้าเราทำการประเมินไปแล้วว่าจะเลือกใช้ยาในกลุ่ม Full agonist ได้แก่ Morphine, Meperidine, Fentanyl, Tramadol, Codeine, Methadone และเราเลือกใช้ Full agonist ซึ่งไม่มี Ceilling effect ดังนั้นยาที่เราเลือกใช้ได้แก่ Morphine, Meperidine, Fentanyl, Methadone ซึ่งยาทุกตัวประสิทธิภาพในการแก้ปวดเท่ากันถ้าปรับขนาดยาตาม Equianalgecis dose เพราะงั้นถ้าเรามาเลือกยาตาม Safety profile ล่ะครับจะเป็นยังไงกันบ้าง

     ถ้าผู้ป่วยที่จะใช้ยานั้นมีการทำงานของไตบกพร่องการเลือกใช้ยาควรเลือกใช้ Fentanyl เนื่องจาก Fentanyl เมื่อเกิดการ Metabolism ที่ตับโดยอาศัย CYP3A4 จะได้ inactive metabolite ซึ่งขับออกทางไตแต่ inactive metabolite นั้นไม่มีอันตรายต่อร่างกายส่วน Morphine เมื่อเกิดการ Metabolism โดยอาศัยกระบวนการ Glucuronidation แล้วจะได้เป็น M3G และ M6G ซึ่ง M3G นั้นเป็น Toxic metabolite และมีการขับออกทางไตถ้าผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องอาจทำให้เกิดการสะสมของ M3G จะเกิดอาการแสดงของ Neurotoxicity ได้จึงไม่เหมาะสมที่จะใช้ในการรักษา หรือถ้ามีการใช้ควรจะต้องปรับขนาดยาลดลงเป็นเท่าใด?

     จากตัวอย่างนี้เห็นได้ว่าการเลือกใช้ยา Fentanyl ในผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่องจะปลอดภัยมากกว่าการใช้ยา Morphine ซึ่งต้องทำการปรับขนาดยาลง จากตรงนี้เองเราก็จะสามารถ R/O จากส่วนของ Safety ได้เช่นกัน

    Adherance เป็นการยึดติดกับการรักษาซึ่งจะต้องอาศัยข้อมูลในการเลือก Preparation ที่เหมาะสมกับผู้ป่วย และการให้คำปรึกษาเพื่อที่ให้ผู้ป่วยยึดติดกับแผนการรักษาให้ได้ ตัวอย่างที่เห็นเลยก็คือ ถ้ามียา 2 Dosage form คือ Immediate release form ซึ่งต้องใช้ยาวันละ 4 ครั้ง และแบบ SR ซึ่งจะใช้ยาเพียงวันละ 2 ครั้ง ลองคิดดูสิครับว่าคนไข้จะใช้แบบไหนได้สะดวกกว่ากัน

    อันนี้เป็นเรื่องที่ไม่เคยประเมินถึงเลยครับ เพราะส่วนใหญ่จะได้ยาที่เหมาะสมตั้งแต่ข้อแรกๆ แล้วอถมผมเองก็ยังเจอการประเมิน Cost น้อยครับ (ประสบการณ์น้อยล่ะครับ) ขอข้ามส่วนนี้ไปก่อนละกันนะครับ

    จากการประเมินตาม IESAC นั้นเราจะสามารถ R/O medication เพื่อเลือกยาที่เหมาะสมแก่คนไข้รายนั้นจริงได้ แต่ทั้งนี้การเรียนกับการทำงานจริงๆนั้นมันแตกต่างกัน บางครั้งผู้ป่วยอาจไม่ได้รับยาที่ดีที่สุดตาม Guideline แต่ก็เป็นยาที่เหมาะสมที่สุดแล้วเท่าที่มีในโรงพยาบาล หรือไม่สามารถเลือกยาที่เหมาสมได้ เพราะข้อจำกัดเรื่องค่าใช้จ่าย ดังนั้นยาที่เป็นตัวเลือกอาจจะน้อยลง เราต้องมีวิธีการ Monitor ที่เหมาะสมกับผู้ป่วยรายนั้น

    สำหรับเรื่องนี้ก็เป็นเรื่องที่ 4 แล้วนะครับข้ามไปก่อนเรื่องนึงเพราะยังนึกไม่ออกว่าจะเขียนยังไง สำหรับเรื่องต่อไปเป็นเรื่องสุดท้ายแล้ว จะเอามาเล่าสู่กันฟังว่าการ Round ward นั้นได้อะไรหรือทำอะไรเพื่อช่วยคนอื่นๆ ได้บ้างครับ