Tuesday, October 18, 2011
Parkinson's disease ทำยังไงให้ดูเป็นเภสัชกรในการดูแลผู้ป่วย
วันนี้มาต่อกันกับเรื่องการใช้ยา L-dopa ในผู้ป่วย Parkinson's disease ซึ่งเป็นเรื่องต่อจาก Madoapar ครั้งที่แล้วที่ต้องเน้นเรื่องการใช้ L-dopa จริงๆ แล้วมีเหตุผลอยู่นะครับตามมาดูกันเลยดีกว่าว่าเพราะอะไร
ผู้ป่วย Parkinson's disease นั้นมียาในการรักษาหลายตัวด้วยกันแต่ที่ต้องให้ความสนใจกับตัวนี้เพราะว่า การใช้ยา L-dopa นั้น เภสัชกรสามารถมีส่วนร่วมในการดูแลการใช้ยาของผู้ป่วยได้ นอกจากนี้ยังสามารถจัดตารางการรับประทานยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยได้ โดยที่บางครั้งการจัดเวลารับประทานให้เหมาะสมนั้น ก็ทำให้ไม่จำเป็นต้องเพิ่มยาตัวอื่นๆ เข้าไปให้แก่ผู้ป่วย
สำหรับเรื่องยาทั้งหมดจะไม่กล่าวถึงนะครับ (เนื่องจากเรื่อง Parkinson's disease มีหนังสือหลายๆ เล่มอธิบายไว้อย่างละเอียดแล้ว)
การใช้ยา L-dopa นั้นในระยะแรกๆ ผู้ป่วยจะสามารถคุมอาการของโรคได้ แต่หลังจากใช้ยาไปซักระยะหนึ่งแล้ว จะไม่สามารถควบคุมอาการของโรคได้จึงต้องทำการเพิ่มขนาดยาและความถี่ของการรับประทานยาหรือเพิ่มยาตัวอื่นๆ เข้าไปในการรักษา
สิ่งที่เป็นปัญหาสำหรับการใช้ L-dopa คือ การเกิด Motor fluctuation แต่ก่อนที่จะอธิบายต่อไปขอให้ลองดูกราฟด้านล่างก่อนนะครับ
 |
| กราฟแสดงระดับยา L-dopa แกนตั้ง คือ ระดับยา L-dopa แกนนอน คือ เวลาที่รับประทานยา |
เส้นด้านบน คือ Dyskinesia threshold ถ้าระดับยาเกินกว่าเส้นนี้ผู้ป่วยจะเกิด Dyskinesia ได้
เส้นด้านล่าง คือ Minimal effective concentration (MEC) ถ้าระดับยาเกินกว่าเส้นนี้ขึ้นไปจะมีผลในการรักษาอาการของผู้ป่วยหรือ เรียกว่า "On-period" แต่ถ้าระดับยาต่ำกว่าเส้นดังกล่าวจะมีอาการแสดงของโรคหรือเรียกว่า "Off-period"
ช่วงระหว่าง Dyskinesia threshold กับ MEC คือ Therapeutic level ของ L-dopa โดยให้ยาแก่ผู้ป่วยนั้นต้องพยายามให้ระดับยาอยู่ใน Therapeutic level ให้ได้นานที่สุด
สิ่งที่เกิดขึ้นหลังจากการใช้ L-dopa เป็นระยะเวลานาน คือ Dyskinesia threshold และ MEC ทั้ง 2 เส้นจะวิ่งเข้าหากัน ทำให้ therapeutics level ของยาแคบลงไปอีก ผลที่ตามมาก็ต้องพิจารณากันทีละอย่างครับ (ดูกราฟประกอบ)
1. ให้ยาในขนาดเท่าเดิมแต่ว่าระดับยาในเลือดสูงเกินไปทำให้เกิดภาวะ Dyskinesia ได้
2. รับประทานยาเวลาเดิมแต่ onset ช้าลงกว่าเดิม (Delayed-on)
3. รับประทานยาเวลาเดิมแต่ Duration ของยาลดลง (Early akatesia)
ด้านบนเป็นเหตุการที่เกิดขึ้นจากการที่ therapeutics level ของยาแคบลง ดังนั้น คิดแบบง่ายๆ เลยเราก็สามารถแก้ปัญหาได้โดยที่อาจไม่จำเป็นต้องทำการเพิ่มยาเลยด้วยครับ ลองมาดูกันทีละอันดีกว่าครับ
1. Dyskinesia
อันนี้แก้ง่ายมากครับ เรารู้ว่า Dyskinesia เกิดจากระดับยาที่สูงเกิน thershold สิ่งที่ควจะทำแค่ลดขนาดยาก็เพียงพอครับ
2. Delay-on
อันนี้ก็แก้ปัญหาไม่ยากเหมือนกันครับ เราก็แค่เลื่อนเวลารับประทานยาเข้ามาเท่านั้นเอง หรือถ้าจะปรับเปลี่ยนมาใช้ Madopar dispersible ก็ได้เพราะ onset เร็วกว่ารูปแบบ tablet ครับ
 |
| กราฟแสดงการเกิด Delay-on |
3. Early akatesia
สำหรับ Early akatesia คือ การที่ระดับยาในเลือดลดลงจำต่ำว่า MEC ก่อนเวลาที่จะรับประทานยามื้อถัดไป ทางเลือกในการแก้ปัญหาก็มีตามนี้ครับ
- เปลี่ยนเป็น Madopar HBS หรือ Stalevo (ลองไปหาข้อมูลเรื่องยา Stalevo เพิ่มดูนะครับ)
- ให้ยารูปแบบเดิมแต่ลด interval เข้ามา
 |
| กราฟแสดงการเกิด Early akatesia หรือ End-of-dose wearing off ลูกศรสีส้ม คือ เวลาที่รับประทานยาครั้งต่อไป |
ที่กล่าวมาทั้งหมดก็เป็นส่วนหนึ่งของการแก้ปัญหาครับจริงๆ แล้วเรายังมีทางเลือกอื่นๆ อีก เช่น เพิ่มการรักษาด้วย Anticholinergic, Dopamine receptor agonist แต่ที่ผมเน้นไปที่ตัว L-dopa เพราะว่าในการทำงานจริงๆ นั้นไม่ว่าจะเป็นเภสัชกรโรงพยาบาล, เภสัชกรรมชุมชน, หรือเภสัชกรที่ลงไปเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย การจัดเวลาในการรับประทานยาให้เหมาะสมนั้น ทำได้ง่ายกว่าการที่จะเลือกยาเพิ่มเติมให้แก่ผู้ป่วยครับ
ประเด็นที่ต้องถามในการซักประวัติผู้ป่วย Parkinson's disease
มาถึงตรงนี้แล้วคิดว่าคงได้แนวคิดในเรื่องการแก้ปัญหาให้ผู้ป่วยแล้วนะครับ สำหรับประเด็นที่ต้องให้คำแนะนำกับผู้ป่วย ก็จะมีดังนี้
1. ควรรับประทานยาให้ตรงเวลาทุกวัน
เพื่อให้ระดับยาในเลือกคงที่และสามารถควบคุมอาการของโรคได้ เวลาที่ต้องคุยกับผู้ป่วยก็ควรจะช่วยหาเวลาที่ผู้ป่วยสะดวกมากที่สุด และที่สำคัญต้องเลี่ยงมื้ออาหารด้วยครับ
2. วาดกราฟระดับยาออกมาจะได้แก้ปัญหาได้ถูกทาง
เวลาที่เราให้คำปรึกษาแก่ผู้ป่วยที่ได้รับ L-dopa การเขียนกราฟระดับยาในเลือดจะช่วยให้ เราสามารถแก้ไขปัญหาโดยเฉพาะการปรับเวลาในการรับประทานยาได้ดีขึ้นครับ
แต่มาถึงตรงนี้คงสงสัยกันนะครับ ว่าจะวาดออกมายังไง ก่อนที่จะทำการวาดกราฟออกมาได้เราต้องมีข้อมูลพื้นต่อไปนี้ก่อนครับ
- เวลาที่ผู้ป่วยรับประทานยา
- เวลาที่ผู้ป่วยรับประทานอาหาร เพื่อจะได้ดูว่าผู้ป่วยรับประทานยาพร้อมอาหารหรือไม่ ถ้ารับประทานพร้อมอาหารอาจทำให้เกิด Delayed-on ได้
- เวลาที่มีอาการของโรคและเวลาที่อาการนั้นหายไป เช่น อาการสั่นขณะพัก ข้อแข็ง ขยับตัวได้ช้า และต้องซักเพิ่มเติมไปว่าหลังจากรับประทานยาไปแล้วใช้เวลานานแค่ไหนอาการเหล่านั้นจึงจะหายไป
ข้อมูลที่ต้องทราบคร่าวๆ ก็มีประมาณนี้ล่ะครับ เสร็จแล้วก็เอามาเขียนเป็น กราฟดูนะครับว่าได้เป็นแบบไหน (ถ้ายังไม่เข้าใจว่าทำยังไงดีเดี๋ยวจะเอามายกตัวอย่างครั้งหน้านะครับ)
3. ลองแก้ปัญหาโดยปรับเปลี่ยนเวลารับประทานยาก่อน
อย่างที่ผมบอกไว้ตอนแรกแล้วว่าให้ลองปรับเปลี่ยนเวลาในการรับประทานยาให้เหมาะสมก่อน แล้วถ้าไม่ได้จริงๆ จึงเลือกวิธีการเพิ่มยาในการรักษาเข้าไป (วิธีแก้ปัญหาลองย้อนขึ้นไปอ่านข้างบนได้เลยครับ)
เขียนมาซะยาวเลยสำหรับเรื่องนี้ หวังว่าเรื่องนี้คงเป็นประโยชน์กับทุกคน ในการจ่ายยาให้ผู้ป่วย Parkinson's disease หรือสำหรับใครที่ต้องทำงานบน Ward แล้วหมอบอกว่าให้เภสัชดู On-Off ให้หน่อย (อันนี้เจอมาแล้วกับตัวเองครับ) ถ้าลองเอาเรื่องการดูแลผู้ป่วย PD ไปรวมกับเรื่องการเลือกใช้ Madopar คงจะทำให้เข้าใจการเลือกใช้ Madopar ให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละรายมากขึ้นครับ
ป.ล. ถ้ามีใครเสริมประเด็นไหนหรืออยาก Share อะไรเพิ่มเติมทำได้เลยนะครับ ถือว่าได้เป็นการแบ่งความรู้และประสบการณ์ร่วมกัน